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各種届出様式

介護給付費等の請求及び受領に関する届出書
（新たに請求を開始する場合または口座情報等を変更する場合）

介護給付費等の請求及び受領に関する届(88KB)【記入要領(新設)、記入要領(別紙)、記入例(新設)】

介護給付費等の請求及び受領に関する変更届(134KB)【記入要領(変更)、記入要領(別紙)、記入例(変更)】


伝送または磁気媒体による請求・変更等に関する届出書

電子情報処理組織又は光ディスク若しくはフレキシブルディスクによる請求に関する届（89KB）


免除に関する届出書（紙媒体により請求する場合）

請求省令附則第四条による免除届出書（すでに書面請求している事業所が介護療養型医療施設等から介護保険施設等へ移行する場合）（159KB）

請求省令附則第五条による免除届出書（電気通信回線設備の機能に障害が生じた場合等）（144KB）


パスワード初期化に関する依頼書

介護給付費等の請求に係るパスワード初期化依頼書（事業所用）（81KB）

介護給付費及び障害福祉サービス費等の請求に係るパスワード初期化依頼書（代理人用）（65KB）


再審査に関する申立書

介護給付費再審査申立書 （56KB）