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保険医療機関・保険薬局のみなさま
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 [PDFファイル:157KB]
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 [PDFファイル:110KB]
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 [PDFファイル:108KB]
光ディスク等送付書 [PDFファイル:74KB]
診療報酬等（特定健診等）費用の請求及び受領に関する届[PDFファイル:120KB]【記載要領[PDFファイル:87KB]】
診療報酬等総括票 [PDFファイル:67KB]
診療報酬請求書（一般・退職） [PDFファイル:281KB]
診療報酬請求書（後期高齢者医療） [PDFファイル:256KB]
調剤報酬請求書（一般・退職） [PDFファイル:265KB]
調剤報酬請求書（後期高齢者医療） [PDFファイル:249KB]
訪問看護療養費請求書（一般・退職） [PDFファイル:261KB]
訪問看護療養費請求書（後期高齢者医療） [PDFファイル:235KB]
出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票【紙媒体用】 [PDFファイル:81KB]
出産育児一時金等代理申請・受取請求書 送付書【電子媒体用】 [PDFファイル:75KB]
診療報酬等総括票 [PDFファイル:67KB]
電子媒体等送付書 [PDFファイル:55KB]
福祉医療費請求書（社保分） [PDFファイル:91KB] 
エクセル [xlsxファイル:29KB]
乳幼児等医療費請求書（社保分） [PDFファイル:83KB] エクセル [xlsxファイル:28KB]
島根県福祉医療費及び乳幼児医療費の請求支払に関する同意書 [PDFファイル:49KB]
診療報酬等費用の請求及び受領に関する届（県外保険医療機関等分） [PDFファイル:112KB]【記載要領 [PDFファイル:81KB]】
福祉・乳幼児等医療費請求総括票（県外保険医療機関等分） [PDFファイル:69KB] エクセル [xlsxファイル:137KB]
福祉医療費請求書（県外保険医療機関等分） [PDFファイル:92KB] エクセル [xlsxファイル:26KB]
乳幼児医療費請求書（県外保険医療機関等分） [PDFファイル:83KB] エクセル [xlsxファイル:27KB]
福祉及び乳幼児等医療費請求取下げ（返戻）依頼書 [PDFファイル:77KB]
媒体送付書[PDFファイル:55KB] 【記載例[PDFファイル:12KB]】
各種帳票[PDFファイル:264KB]
診療報酬等（特定健診等）費用の請求及び受領に関する届[PDFファイル:120KB]【記載要領[PDFファイル:87KB]】
診療報酬明細書等取下げ依頼書[EXCELファイル:16KB] 【記載要領[PDFファイル:119KB]】
特定健診・特定保健指導等情報当月請求分取下げ依頼書[PDFファイル:68KB]【記載要領[PDFファイル:100KB]】
出産育児一時金の過誤調整に関する同意書[PDFファイル:124KB]
出産育児一時金等請求取下げ依頼書[PDFファイル:81KB]
再審査請求書[PDFファイル:65KB] 【記載要領[PDFファイル:98KB]】
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