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各種様式

オンライン請求システム

電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 [PDFファイル:157KB]


レセプト電算処理システム

光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 [PDFファイル:110KB]

光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 [PDFファイル:108KB]

光ディスク等送付書 [PDFファイル:74KB]


口座届・総括票・請求書

診療報酬等(特定健診等)費用の請求及び受領に関する届[PDFファイル:120KB]【記載要領[PDFファイル:87KB]】

診療報酬等総括票 [PDFファイル:61KB]

診療報酬請求書(国保) [PDFファイル:120KB]

診療報酬請求書(後期高齢者医療) [PDFファイル:104KB]

調剤報酬請求書(国保) [PDFファイル:101KB]

調剤報酬請求書(後期高齢者医療) [PDFファイル:90KB]

訪問看護療養費請求書(国保) [PDFファイル:92KB]

訪問看護療養費請求書(後期高齢者医療) [PDFファイル:82KB]

出産育児一時金等代理申請・受取請求書(専用請求書)集計票【紙媒体用】 [PDFファイル:81KB]

出産育児一時金等代理申請・受取請求書 送付書【電子媒体用】 [PDFファイル:75KB]


福祉及び乳幼児医療費等

県内医療機関向け

診療報酬等総括票 [PDFファイル:67KB]

電子媒体等送付書 [PDFファイル:55KB]

福祉医療費請求書(社保分) [PDFファイル:91KB] エクセル [xlsxファイル:29KB]

乳幼児等医療費請求書(社保分) [PDFファイル:83KB] エクセル [xlsxファイル:28KB]


県外医療機関向け

島根県福祉医療費及び乳幼児医療費の請求支払に関する同意書 [PDFファイル:49KB]

診療報酬等費用の請求及び受領に関する届(県外保険医療機関等分) [PDFファイル:112KB]【記載要領 [PDFファイル:81KB]】

福祉・乳幼児等医療費請求総括票(県外保険医療機関等分) [PDFファイル:69KB]  エクセル [xlsxファイル:137KB]

福祉医療費請求書(県外保険医療機関等分) [PDFファイル:92KB] エクセル [xlsxファイル:26KB]

乳幼児医療費請求書(県外保険医療機関等分) [PDFファイル:83KB]  エクセル [xlsxファイル:27KB]

福祉及び乳幼児等医療費請求取下げ(返戻)依頼書 [PDFファイル:77KB]


特定健診・特定保健指導

媒体送付書[PDFファイル:55KB] 【記載例[PDFファイル:12KB]】

各種帳票[PDFファイル:264KB]

診療報酬等(特定健診等)費用の請求及び受領に関する届[PDFファイル:120KB]【記載要領[PDFファイル:87KB]】


過誤・再審査

診療報酬明細書等取下げ依頼書[EXCELファイル:16KB] 【記載要領[PDFファイル:119KB]】

特定健診・特定保健指導等情報当月請求分取下げ依頼書[PDFファイル:68KB]【記載要領[PDFファイル:100KB]】

出産育児一時金の過誤調整に関する同意書[PDFファイル:124KB]

出産育児一時金等請求取下げ依頼書[PDFファイル:81KB]

再審査請求書[PDFファイル:65KB] 【記載要領[PDFファイル:98KB]】