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6.過誤処理・再審査

（1）過誤処理

　過誤処理とは、請求明細書を取下げる（過誤をする）ことです。過誤処理に係る事務は、事業所、保険者（市町村）、国保連合会の三者で行います。

●過誤処理が必要な事例

　審査決定した請求明細書に誤りがあり、給付実績を取下げる場合は、「過誤処理」が必要となります。過誤処理により給付実績を取下げた場合、誤った請求明細書による支払額を返還します。

●事務処理の概要

  1. 審査決定した明細書に誤りがあり、明細書の取下げを行う場合は、保険者に連絡し、過誤申立の依頼をします。
  2. 保険者は、国保連合会に対し過誤申立（※）を行います。
  3. 国保連合会は過誤申立に基づき、過誤処理を実施します。過誤処理による過誤調整額（返還額）は、通常請求（当月請求分）の決定額と相殺し、支払額を調整します。その後、過誤処理及び支払額の調整結果を事業所へ通知します。
  4. 取下げた明細書に対しては、必要に応じ、内容を修正した正しい請求（再請求）を行います。


（※）過誤申立の種類

　過誤申立は、再請求の提出時期により、「通常過誤」と「同月過誤」の２種類があります。

種類 再請求の提出時期
通常過誤 保険者が国保連合会に対し過誤申立を行った月の翌月以降に、当該過誤対象を修正した明細書の再請求を行います。
同月過誤 保険者が国保連合会に対し過誤申立を行った月と同月に、当該過誤対象を修正した明細書の再請求を行います。

（2）再審査

　再審査は2種類あり、「給付管理票の修正」と「医療行為の再審査」があります。
　「給付管理票の修正」は、給付管理票の誤りによる場合で、介護サービス事業所から居宅介護支援事業所に「給付管理票の修正」の提出を依頼し、給付管理票を修正することにより再審査となります。
　「医療行為の再審査」は、特定診療費等、出来高部分のサービスの査定について、介護サービス事業所が本会介護給付費審査委員会に対し、申し立てる再審査となります。
　「医療行為の再審査」の場合、再審査申立書により、毎月20日までに提出してください。

　介護給付費再審査申立書（PDFファイル：56KB）