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診療報酬明細書等取下げ依頼書記載要領（一般・退職・老人・後期高齢者）

診療報酬明細書等取下げ依頼の場合に使用し、被保険者１名に対して1件とする。ただし、当該被保険者の複数月の明細書を取下げる場合は５件まで記入できる。
「点数表区分」欄、「レセプト区分」欄、「入外区分」欄は、当該区分を〇印で囲む。
「保険者番号」欄は、保険者番号を記入する。
「記号番号・被保険者番号」欄は、国保の記号番号又は後期高齢者の被保険者番号を記入する。
「市町村番号」欄は、老人保健の市町村番号を記入する。
「老人受給者番号」欄は、老人保健受給者番号を記入する。
「公費負担者番号」、「公費受給者番号」欄は、公費負担者番号及び公費受給者番号を記入する。
「氏名」欄は、当該患者の氏名を記入する（フリガナも記入）。
「診療年月」欄は、明細書の診療年月を記入し、当該明細書を提出した年月を「提出年月」欄に記入する。
「診療科」欄は、旧総合病院のみ診療科名を記入する。
「請求点数」欄は、当該月に請求した請求点数を記入する。ただし、施設、訪問看護、柔整は、当該欄に請求金額を記入する。
「理由」欄は、当該区分番号を〇印で囲み、その他の場合は具体的理由を記入する。

※減点内容に関する取下げ依頼は認められませんのでご了承ください。