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第三者行為求償事務

弁護士・専門員がアドバイス

 高度な専門的知識を必要とする「第三者行為求償事務」に、エキスパートがお応えします。

 交通事故のケースは千差万別。不明な点、困難な事例等がありましたらお気軽にご相談ください。

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相談対象者

国保・介護保険・後期高齢者医療の事務担当者

お気軽にご連絡ください!

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各種様式について

1 各制度共通様式

(1)様式2号 第三者行為による傷病届(excel:27KB)

(2) 様式3号 第三者傷害基本調査書(自動車事故)(excel:20KB)

(3) 様式4号 事故発生状況報告書(excel:30KB)

(4)人身事故証明書入手不能理由書(excel:53KB)

2 国民健康保険関係様式

(1)損害賠償請求事務委託書(word:33KB)

(2)様式1号 委任状(word:26KB)

(3)様式5号 念書(word:25KB)

(4)様式6号 誓約書(word:30KB)

(5)承諾書(word:25KB)

3 後期高齢者医療関係様式

(1)損害賠償請求事務委託書(word:33KB)

(2)様式1号の3 委任状(word:26KB)

(3)様式5号の3 念書(word:25KB)

(4)様式6号の3 誓約書(word:30KB)

(5)承諾書(word:25KB)

4 介護保険関係様式

(1)損害賠償請求事務委託書(word:31KB)

(2)様式1号の2 委任状(word:26KB)

(3)様式5号の2 念書(word:25KB)

(4)様式6号の2 誓約書(word:31KB)

(5)承諾書(word:25KB)

※直接入力される際は、様式を任意の場所へ保存してからご入力ください。

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